フレッツ光 ２４時間出張修理オプション お申込

 

申込 フレッツ光24時間出張修理オプション申込
ご利用中の回線 フレッツ 光クロス
フレッツ光ネクスト　ビジネスタイプ
フレッツ光ネクスト　ギガファミリー・スマートタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリー・ギガラインタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリー・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリータイプ
フレッツ光ネクスト　ギガマンション・スマートタイプ
フレッツ光ネクスト　マンション・ギガラインタイプ
フレッツ光ネクスト　マンション・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクスト　マンションタイプ

ご契約者情報

ご契約者名 法人の場合は会社名

ふりがな
店舗名 （例：●●酒店、●●医院）
お申込担当者名 ご契約者と異なる場合はご記入ください

ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
生年月日 年
電話番号 フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号 携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX番号
設置先ご住所 〒 [郵便番号を調べる]

都道府県： （東日本）

市区町村番地：

建物・号室等：
電子メール1 （PC・WEBメール）
電子メール2 （携帯メール）
料金請求方法 毎月の電話料金に含む
個別請求
利用請求書送付先 フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他（下記をご記入ください）

〒 [郵便番号を調べる]

都道府県：

市区町村番地：

建物・号室等：
支払い方法 【個人申込】
クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）
口座振替＋＠ビリング（無料）
クレジットカード払い（無料）
口座振替（平成27年1月より有料）
請求書払い（平成27年1月より有料）
【法人申込】
法人（後日支払い方法選択）
選択がない場合は請求書払いとなります。＠ビリングについて
名義確認資料 運転免許証
履歴事項全部確認証明書
その他（ ）

備考

連絡事項

 

「送信内容の確認」の画面が表示されるまでお待ち下さい。