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フレッツ光ネクストスーパーハイスピードタイプ隼(はやぶさ)お申込フォーム

 

 フレッツ光ネクストスーパーハイスピードタイプ隼(はやぶさ)の新規お申し込みフォームとなります。

お申込からの流れ

お申込からの流れ

【重要】フレッツ光回線の名義確認について

お申し込み後、申込確認のお電話の際、名義確認の書類(運転免許証、健康保険証、在留カード、パスポート)の証明書番号を確認いたします。お手元にご準備ください。

 

申し込み方法

お申し込み方法が選べます。

 

申込用紙(PDF)をダウンロードして、プリントアウトした用紙に必要事項ご記入の上、 FAXで0120-435-230へ送信して頂く方法。

 

お申込資料のダウンロード(PDFまたはExcelをお選びください)
隼申込用紙 隼申込用紙

 

下のフォームからお申込いただく方法

※提供エリア外の場合はフレッツ光サービスの申込となります。

 

お申し込み

お申し込み内容

申込 フレッツ光ネクストスーパーハイスピードタイプ隼新規申込
タイプ ファミリー
マンション
※アパートマンションにお住まいの方はマンションタイプをお申し込みください。マンションタイプに対応していない場合はファミリータイプのご案内を差し上げます。
プロバイダ プロバイダはお客様手配
工事費支払い

分割払い

一括払い

ご契約者情報

ご契約者名 法人の場合は会社名

ふりがな
お申込担当者名 ご契約者と異なる場合はご記入ください

ふりがな
※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
店舗名 (例:●●酒店、●●医院)
生年月日
電話番号 フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号 携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX番号
設置先ご住所 [郵便番号を調べる]

都道府県: (西日本)

市区町村番地:

建物・号室等:
電子メール1 (PC・WEBメール)
電子メール2 (携帯メール)
料金請求方法 毎月の電話料金に含む
個別請求
利用請求書送付先 フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他(下記をご記入ください)

[郵便番号を調べる]

都道府県:

市区町村番地:

建物・号室等:
支払い方法 【個人申込】
クレジットカード払い+@ビリング(無料)
口座振替+@ビリング(無料)
クレジットカード払い(無料)
口座振替(平成27年1月より有料)
請求書払い(平成27年1月より有料)
【法人申込】
法人(後日支払い方法選択)
選択がない場合は請求書払いとなります。@ビリングについて
名義確認資料 ※お申し込み後、証明書の番号をお電話で確認します。
運転免許証
健康保険証
在留カード
パスポート
履歴事項全部確認証明書(法人の場合:後日コピー送付)
その他(

備考

連絡事項

 

「送信内容の確認」の画面が表示されるまでお待ち下さい。