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万円
▼加入時期　火災
新築購入時
中古購入時
年
月
▼加入時期　地震
火災保険と同日
中途加入
年
月
▼保険契約者
申込者と同じ
その他
　　申込者との関係
▼申請履歴
なし
あり（ 年 月）　
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