NTT｜フレッツ光２４時間出張修理オプション申込受付

▼お申込み: フレッツ光24時間出張修理オプション申込

ファミリータイプ　3,300円/月(税込）
マンションタイプ　2,200円/月(税込）
▼ご利用中の回線: フレッツ光クロス
フレッツ光ネクスト　ビジネスタイプ
フレッツ光ネクスト　ギガファミリー・スマートタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリー・ギガラインタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリー・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクスト　ファミリータイプ
フレッツ光ネクスト　ギガマンション・スマートタイプ
フレッツ光ネクスト　マンション・ギガラインタイプ
フレッツ光ネクスト　マンション・ハイスピードタイプ
フレッツ光ネクスト　マンションタイプ

▼ご契約者名: 法人の場合は会社名
▼ふりがな
▼店舗名
▼お申込者名: ご契約者と異なる場合はご記入ください
▼ふりがな: ※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
▼生年月日: 年
▼電話番号: フレッツ光設置先に固定電話がある場合
▼連絡先電話番号: 携帯電話等、日中連絡が可能な番号
▼設置先ご住所: 〒
▼住所（県）
▼住所それ以下
▼電子メール1: （PC・WEBメール）
▼電子メール2: （携帯メール）
▼利用請求書送付先: フレッツ光ご利用場所住所
ご契約者名宛に送付
その他（下記をご記入ください）

〒

都道府県：

市区町村番地：

建物・号室等：
▼支払い方法: 【個人申込】
クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）
口座振替＋＠ビリング（無料）
クレジットカード払い（無料）
口座振替（平成27年1月より有料）
請求書払い（平成27年1月より有料）
【法人申込】
法人（後日支払い方法選択）

※選択がない場合は請求書払いとなります。
▼名義確認資料: 【個人申込】
運転免許証
履歴事項全部確認証明書
その他（

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